ALLEGATO A

AVVISO PER LA COSTITUZIONE DELLA LISTA RISTRETTA CUI AFFIDARE INCARICHI PER L’ATTUAZIONE DEL PDA DEL GAL MARMILLA.

DOMANDA PER Lʼ INCLUSIONE NELLʼ ELENCO

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________Professionista/Legale Rappresentante della Società/Associazione_________________________________________________________
Avendo preso visione dell’Avviso per la Costituzione di Una Lista Ristretta di esperti da parte del GAL
MARMILLA,
chiede

di essere inserito nella medesima Lista Esperti nell’ambito della seguente Area e Figura tecnico- professionale:
Area: ......................................................... (indicare numero e Area);
Figura tecnico professionale .................................... (all’interno dell’Area prescelta);
A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità,
dichiara
- di essere nato/a a_____________________________________, il ___________________;
- di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato Europeo______________________;
(prov. Membro _____),
- di essere iscritto all’Ordine Professionale di ________________________________N._____________________
- di essere iscritta (per le Società e/o Associazioni) al Registro delle Imprese al N………..R.E.A……………..(come allegata visura camerale e/o scrittura privata e/o atto pubblico che ne identifichi la tipologia relativamente allo Statuto N………Registrazione del……………………;
- che i soggetti individuati dalla Società e/o Associazione devono essere in possesso dei requisiti sotto indicati;
- di non essere escluso/a dall’elettorato attivo;
- di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico; 
- di essere fisicamente idoneo all’impiego;
- di non essere stato licenziato, dispensato o destituito dal servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
- di essere in possesso dei requisiti di moralità previsti ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
- l’inesistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011;
- di essere residente a_____________________________ (prov. _____) , Via/Piazza __________________;
- di essere munito/a di patente di guida e di avere la disponibilità di auto propria;
- che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:
______________________________________________________________________________________
tel.____________________ fax ____________________ 
e-mail________________________________________PEC__________________________________________.
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza il GAL al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.

Luogo e data ______________

          Firma ____________________________

Allega:

 All. B  (Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione per possesso titoli di studio); 

 Curriculum, datato e sottoscritto, da cui si evincano tutti gli elementi di ammissione alla Lista Ristretta;
 Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità al momento della presentazione della presente Domanda.
IN CASO DI SOCIETA’ O ASSOCIAZIONE DI PROFESSIONISTI: Certificato di iscrizione al Registro della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato e/o atto pubblico o scrittura privata che ne identifichi la tipologia.